S’adapter à la pénurie de traitements et aux avancées dans les cancers de la vessie et de la prostate : les enjeux de la formation continue

Échanger conseils et pratiques entre pairs prend toute sa dimension pour aider les patients dans des contextes de crise comme celui annoncé en mai 2019 par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM). En effet, une pénurie de l’Amécytine, chimiothérapie utilisée dans les cancers de la vessie non agressifs, oblige le corps médical a adapté des alternatives médicamenteuses et chirurgicales.

INVIVOX : En tant qu’expert enseignant des techniques robotiques et laparoscopiques, que pensez-vous de cette révolution qui s’est jouée dans la prise en charge des cancers de la prostate et de la vessie ?

Dr Laurent LOPEZ : Les avancées majeures concernent les séquelles fonctionnelles. L’hyper dissection permet de préserver, au mieux et au plus tôt, la continence urinaire et la fonction érectile, avec des séjours de plus en plus courts. Une réhabilitation précoce est possible pour la prostate et la vessie, y compris pour les chirurgies lourdes. Les limites liées à l’âge reculent grâce à une prise en charge multidisciplinaire et transversale. Les développements en oncogériatrie permettent de traiter des patients aux comorbidités lourdes et de mauvais pronostic dans un contexte de vieillissement de la population. Les procédures s’allègent malgré leur technicité complexe grâce à une prise en charge pré-opératoire et post-opératoire globale (accompagnement psychologique, social et chirurgical).

INVIVOX : Comment allez-vous manager le contenu pédagogique ?

Dr Laurent LOPEZ : Nous ne nous limitons à aucun sujet. Si les participants souhaitent aborder la curithérapie, les traitements conservateurs du cancer de la prostate par ultrasons etc. nous les éclairerons. Prenons l’exemple de la prise en charge du cancer de prostate qui repose sur une question de choix : doit-on le traiter ? Si nous estimons qu’il faut agir, notre stratégie est de ne se priver d’aucun des moyens possibles dans le traitement des cancers

INVIVOX : Quelles sont les dernières avancées diagnostiques ?

Dr L. LOPEZ : Pour la prostate, il y a deux axes pour le diagnostic : l’I.R.M. et l’échographie en ultrasonographie, qui est plus récente (en décembre dernier, il n’y avait que 4 machines disponibles en France dont une à la clinique Saint-Augustin). L’ultrasonographie, associée à la fusion d’images pour guider les prélèvements du diagnostic, permet de diagnostiquer des lésions prostatiques non visibles à l’I.R.M. pour des grades d’agressivité parfois faibles ; ce qui nous permet de guider des biopsies qui n’auraient pas pu être guidées avec des examens I.R.M.. Des études sont actuellement en cours pour déterminer si cet examen peut être dans certains cas supérieur à l’I.R.M.. L’ultrasonographie peut permettre aussi une surveillance du cancer très utile dans les cas où nous décidons de ne pas le traiter. C’est donc un outil essentiel depuis peu dans l’évolution des techniques de dépistage et de diagnostic qui a changé notre pratique. Nous pouvons même faire des échographies juste avant l’opération, voir sur la table, ce qui nous permet d’adapter la dissection des nerfs en fonction de la localisation de la tumeur par rapport au nerf érecteur. Ces techniques sont largement discutées actuellement et risquent de s’inscrire dans l’avenir des procédures de diagnostic.

Pour la vessie, il y a peu de nouveautés, sauf à considérer, en travaillant à l’unisson avec les radiologues, une détermination du stade des tumeurs plus précis via les I.R.M. préopératoires. Dans notre service, nous avons pris l’habitude de demander des I.R.M. préopératoires pour les patients atteints de tumeurs de vessie volumineuse. Nous obtenons ainsi un diagnostic précis grâce à l’I.R.M. conforté par les résultats cellulaires obtenus lors du premier acte chirurgical. Quant à la prise en charge initiale diagnostic des tumeurs, les traitements oncologiques préopératoires (néoadjuvents) se sont généralisés en France depuis environ 4 ans. Cependant, nous faisons face actuellement à une problématique compliquée de pénurie des produits pour les tumeurs à haut risque superficielles de vessie. Nous devons donc nous adapter grâce à des traitements différents comme l’immunothérapie (BCG). Cette journée sera l’occasion d’échanger sur les solutions à adopter dans ce contexte de restrictions des prescriptions pouvant induire des pertes de chance pour les patients. Nous essayons d’anticiper en entrant dans des protocoles d’essais en immunothérapie et en envisageant de substituer aux traitements médicaux, des traitements chirurgicaux plus lourds pour contrer le risque de progression de la maladie.

INVIVOX : Quelles sont les dernières avancées techniques ?

Dr L. LOPEZ : Les avancées techniques pour la prostate reposent donc sur la réhabilitation précoce, avec des patients hospitalisés plus ou moins 24 heures et une hyper sélection des dissections nerveuses en fonction des cas oncologiques, ce que j’apparente à de la navigation préopératoire. Nous faisons de la conservation secteur par secteur, avec plusieurs plans de dissection de préservation des nerfs. Le cours sera très axé sur l’hyper sélection des dissections des bandelettes neurovasculaires.

Pour la vessie, l’approche est voisine avec la réhabilitation précoce, l’éventuelle conservation nerveuse chez les jeunes hommes et la reconstruction intracorporelle de la vessie chez l’homme ou chez la femme par techniques robotisées.

INVIVOX : Quels sont les points forts, limites et contre-indications de l’adénome prostatique par endoscopie versus par laparoscopie sous assistance robotisée ?

Dr L. LOPEZ : Ce sont deux écoles. La tendance en France est à l’endoscopie laser. Nous présenterons toutes les techniques car nous sommes 8 chirurgiens qui les évaluent en permanence. Me concernant, pour l’adénome, j’utilise peu le laser. Mon approche est plutôt laparoscopique. Les critères de décisions entre le laser et le robot reposent sur le temps d’hospitalisation, le risque d’hémorragie et d’incontinence. Toutes les techniques sont valables et sont surtout opérateurs dépendants. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de manier les deux.

INVIVOX : Quelles sont les modalités de la prise en charge des patients ?

Dr L. LOPEZ : La prise de décision est toujours multidisciplinaire. La nouveauté est que nous avons mis en place des consultations préhospitalisation où le patient rencontre psychologues, infirmières, anesthésistes, associations de patients pour appréhender toutes les étapes et les risques d’effets secondaires. Le retour des patients est tellement positif que cela nous encourage à élargir ce système à toutes les pathologies.

INVIVOX : Quels gestes importants allez-vous montrer au bloc ?

Dr L. LOPEZ : Nous détaillons le processus d’installation des patients qui doit être aussi rapide que précis, la rigueur de l’aide opératoire (la qualité de l’acte opératoire dépend beaucoup de cette aide), et chaque procédure parfaitement codifiée. Toutes les opérations seront parfaitement reproductibles par les participants.

INVIVOX : Sur quoi repose le succès de l’intervention ?

Dr L. LOPEZ : Les anesthésistes disent toujours, et c’est très important pour la cystectomie, que les complications médicales surviennent au-delà de 4 heures d’anesthésie. Qui fait aujourd’hui des cystectomies chez un patient avec remplacement de vessie en intracorporelle en moins de 4 heures ? Je pense que moins de 5 % des urologues en sont capables.

"« Une opération peut être réalisée rapidement avec de bonnes qualités de dissection, moins de complications médicales, et donc une sortie plus rapide. »"

INVIVOX : Quels bénéfices les participants vont-ils tirer de cette formation ?

Dr L. LOPEZ : Ils vont recevoir un message clair et précis qui va leur permettre de reproduire aisément les gestes en dépit de la complexité. Ils verront des diagnostics de biopsie de prostate, les dissections de prostate. Pour les vessies, c’est plus aléatoire. Nous sommes en permanence entre 2 et 3 chirurgiens sur 3 salles contiguës ; les participants pourront changer de bloc et échanger avec tous.

INVIVOX : Que vont-ils savoir faire concrètement en rentrant chez eux ?

Dr L. LOPEZ : Chacun vient avec son niveau. Un participant peu expérimenté repartira en ayant parfaitement compris quoiqu’il aura besoin d’aide supplémentaire pour démarrer. A contrario, un participant plus expérimenté arrivera à surmonter les difficultés et performera dans l’hyper sélection pour arriver à optimiser ses résultats fonctionnels principalement.

INVIVOX : Que conseillez-vous après cette formation de Développement Professionnel Continu (D.P.C.) de faire pour continuer à se perfectionner ?

Dr L. LOPEZ : Il faut absolument mettre en pratique le plus vite et le plus possible ce que les participants auront vu, et si besoin revenir plusieurs jours. Il nous arrive, en tant que formateurs, de nous déplacer pour les accompagner lors d’interventions plus difficiles.

INVIVOX : En quoi cette formation DPC est unique en son genre ?

Dr L. LOPEZ : Car Invivox est une plateforme unique permettant un déploiement facile des formations avec une visibilité claire et des objectifs balisés.

INVIVOX : Invivox, première plate-forme à proposer des journées de formations DPC au bloc opératoire va-t-elle selon vous amener plus facilement vos confrères à continuer à se former ?

Dr L. LOPEZ : Aujourd’hui, les chirurgiens sont très connectés. Ils visionnent des vidéos sur YouTube, lisent des informations sur LinkedIn… Si ces tutos sont idéaux pour les cas simples, ils ne le sont pas pour les cas opératoires longs et encore moins pour des procédures robotisées éminemment complexes. Rien ne remplacera la formation in situ. Le compagnonnage, qui a toujours existé en médecine, perdurera. Invivox rend la formation plus accessible.

INVIVOX : Quelle a été votre réaction lorsqu’Invivox vous a proposé ce format unique de formation DPC ?

Dr L. LOPEZ : J’ai adhéré immédiatement. Depuis le début d’Invivox, je suis un fervent défenseur de la mise en ligne de formations DPC. Nous ne profitons pas assez de cette opportunité par manque de temps et d’accès à l’information. La visibilité donnée aux formations par Invivox stimule les praticiens à participer et à mettre à jour connaissance et pratique, ce qui va élever le niveau global.

INVIVOX : Pourquoi Invivox facilite votre travail en tant qu’enseignant ouvert au partage de connaissance ?

Dr L. LOPEZ : Invivox nous soulage totalement de tout le travail pénible en amont quant à l’organisation de cours ou de formations. Invivox dispose de listes de diffusion ciblées, d’expertise en développement et en marketing… La réunion de toutes ces compétences fait le succès d’Invivox. Nous travaillons tous au quotidien dans l’isolement de nos blocs, ce type de plateforme permet de nous réunir.

INVIVOX : Comment voyez-vous l’avenir de la formation continue dans votre discipline à l’ère du numérique?

Dr L. LOPEZ : Je vois une formation à plusieurs niveaux, avec certains confrères qui ont besoin de formation courtes ou plus longues et plus techniques, avec un accompagnement et un suivi qui puissent être numériques. La télémédecine existe pourquoi pas la téléformation médicale ?

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