Endoscopie interventionnelle : la nouvelle arme mini-invasive contre les cancers digestifs

L'endoscopie digestive, pilier de l'hépato-gastroentérologie, repousse quotidiennement les limites des traitements mini-invasifs. Depuis des années, les endoscopistes et les cancérologues digestifs travaillent de concert pour améliorer la prise en charge des patients à risque de cancer ou ayant un cancer digestif. L’objectif est de diagnostiquer les cancers à un stade précoce et de les enlever en conservant la fonction et l’intégrité de l’organe. Les techniques évoluent donc rapidement d’où l’intérêt de se former en mettant à jour ses connaissances et ses techniques opératoires. Tour d’horizon de la masterclass « GI Endoscopy advanced course: EMR & ESD » portée par le Professeur Gabriel Rahmi.

Pr Gabriel RAHMI (PU-PH) – Hépato-gastroentérologue spécialisé en endoscopie diagnostique et thérapeutique – Hôpital Européen Georges Pompidou et enseignant à l’Université de Paris, Faculté de Médecine Paris Descartes.

INVIVOX : Pourquoi avoir décidé de mettre en place cette formation au regard des différentes techniques présentées : la polypectomie, la mucosectomie endoscopique (Endoscopic mucosal resection – EMR)  et la dissection sous-muqueuse (Endoscopic Submucosal dissection - ESD) ?

Pr. Gabriel RAHMI : Car l’endoscopie digestive est en plein essor. Depuis ces 10 dernières années, les développements technologiques sont majeurs. Ils permettent de mieux diagnostiquer les cancers superficiels et donc d’arriver précocement dans le stade des cancers pour pouvoir les guérir. Grâce aux dispositifs disponibles, nous pouvons réséquer ces tumeurs superficielles soit par mucosectomie (EMR) soit par dissection (ESD). Les évolutions sont tellement rapides que cela fait partie de la formation médicale continue, indispensable pour tout hépato-gastro-entérologue qui suit ses patients et pratique l’endoscopie. Les avancées sont exponentielles !

INVIVOX : Comment voyez-vous les évolutions à moyen terme ? 

Pr. G. R. : Actuellement, nous arrivons à présenter une alternative au traitement chirurgical à la fois sûre et efficace, avec une morbidité moindre et une mortalité nulle, et en ambulatoire. Ces procédures que nous présentons seront sûrement considérées, dans un avenir proche, comme des techniques de base au regard des évolutions attendus comme par exemple l’endoscopie robotique.

INVIVOX : Les pionniers en la matière sont les japonais, où en sont les français ?

Pr. G. R. : J’ai travaillé au Japon à l’Hôpital Universitaire de Kobe auprès du Professeur Takashi Toyonaga avec lequel je continue à collaborer étroitement. Nous bénéficions donc du retour de l’expérience japonaise lors de cette formation. En France, nous sommes un groupe d’endoscopistes à s’être vraiment formés à cette technique de dissection et à la diffuser. Mais cela reste limité à des centres experts comme l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP).

INVIVOX : Quels sont les avantages de la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) ?

Pr. G. R. : Quand nous enlevons des tumeurs superficielles, nous pouvons utiliser des anses pour enlever la tumeur, il s’agit de la mucosectomie. Les japonais ont développé cette technique plus récente : la dissection sous-muqueuse qui a comme avantages d’enlever de plus grandes lésions, sans véritable limite de taille, en un seul fragment (mono-bloc) avec un risque de récidive beaucoup moins important qu’avec la mucosectomie. La dissection sous- muqueuse nécessite une courbe d’apprentissage plus longue que la mucosectomie et il est donc important de revenir à ces ateliers de simulation pour bien s’entraîner.

INVIVOX : Quel matériel est mis à disposition ?

Pr. G. R. : Pour ces techniques de dissection sous-muqueuse, nous utilisons du matériel de plus en plus sophistiqué comme des couteaux de dissection, des pinces coagulantes et différents type de clips. Lors de cette formation, nous utilisons plusieurs types de matériels qui sont à nos yeux les plus importants et les plus avancés sur le marché.

INVIVOX : Comment est organisée cette formation ?

Pr. G. R. : Dans cette masterclass, le groupe est constitué de peu d’apprenants pour bien les encadrer (six participants maximum par session). C’est une formation pratique par des ateliers de simulation sur modèle animal vivant anesthésié (porcin). Il y a deux ou trois étudiants maximum par modèle animal, encadrés par un ou deux formateurs. Nous nous adaptons donc aux niveaux, aux besoins en formation de chacun et sommes dans un échange personnalisé et permanent. Par exemple, certains peuvent être très bons en mucosectomie mais souhaiter s’initier à la dissection sous-muqueuse ou encore, ils peuvent être déjà bons en dissection sous-muqueuse mais souhaiter simplement s’entraîner. Nous étudions de nombreux cas et la journée se termine toujours avec un debriefing. La formation a lieu au laboratoire de recherches biochirurgicales de la Fondation Alain Carpentier dans des blocs « hight tech », en plein Paris.

"« La philosophie de cette masterclass est d’offrir du « sur-mesure » de grande qualité, aussi bien dans les contenus que dans les moyens mis à disposition. »"

INVIVOX : Que peuvent espérer apprendre les participants ?

Pr. G. R. : Concernant la technique de mucosectomie, ils apprendront à injecter dans la sous-muqueuse pour décoller la tumeur du muscle pour ne pas faire de perforation, à bien positionner et à bien fermer l’anse, à régler le bistouri, à enlever des fragments les uns à côté des autres avec des chevauchement sans laisser de la tumeur entre les deux fragments qui sont enlevés. Ils verront comment coaguler les vaisseaux pour prévenir ou gérer l’hémorragie, placer des capuchons au bout de l’endoscope, choisir l’endoscope, le soluté d’injection, le type de produit d’hémostase adéquates. Tous ces éléments se recoupent avec la dissection, pour laquelle nous étudions les types de couteaux et les autres paramètres de réglages à utiliser, comment bien placer son couteau et agripper les vaisseaux avec le bout du couteau pour faire de la coagulation etc.

INVIVOX : Qu’est-ce qui est compliqué à maîtriser dans ces techniques ?

Pr. G. R. : C’est d’arriver à être le plus précis possible dans le geste, de savoir bien positionner un endoscope, de savoir utiliser le matériel, d’apprendre à gérer les complications etc. Dans les topos et les debriefings, nous expliquons bien entendu les indications. Nous discutons également des résultats histologiques et de la surveillance. Nous continuons à suivre nos confrères après la formation.

"« Les participants peuvent nous envoyer leurs cas après la formation, nous serons toujours là pour les conseiller. »"

INVIVOX : Pourquoi l’entraînement des endoscopistes est-il particulièrement important ?

Pr. G. R. : Il faut plusieurs journées d’entraînement intensif et personnalisé. Une journée est un minimum, trois serait idéal. Il y a ceux qui viennent pour découvrir et ceux qui viennent pour s’entraîner. Le fait d’être en petit comité permet une sorte d’émulation ; les plus seniors partagent avec les plus novices : il y a toujours à apprendre. À la fin de la journée, tout le monde a le réel sentiment d’avoir progressé.

INVIVOX : Quels sont les 3 ou 4 bénéfices que vont tirer les participants de cette formation ?

Pr. G. R. : Apprendre dans le cadre d’une formation « sur mesure », être accompagné pas à pas par un tuteur et en petit groupe, s’entraîner en atelier de simulation, améliorer son niveau, échanger sur les cas observés, aborder de nombreuses techniques, débattre avec les confrères, établir un contact privilégié et permanent auprès d’un centre expert. En résumé, ils sauront exactement ce dont ils ont besoin dans leur salle d’endoscopie pour faire ces techniques de résection avec toute l’efficacité et la sûreté possible.

Masterclass: GI Endoscopy advanced course: EMR & ESD

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